Jakarta, ………………. 2012
Nomor : …………………………………..
Lampiran :
Perihal : Permohonan
Izin Penyelenggaraan
Pengangkutan
Barang Berbahaya (B3)
Kepada
Yth.
Direktur Jenderal Perhubungan Darat
c/q Direktur LLAJ
Gedung Karya Lt. 8
Jl. Merdeka
Barat No. 8
di –
J A K A R T A
1. Sesuai
dengan pasal 12 dan 13 Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 69 Tahun 1993
tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan, dengan ini kami mengajukan
Permohonan Surat Izin Penyelenggaraan Barang Berbahaya (B3), dengan data
sebagai berikut :
a. Perusahaan :
·
Nama Perusahaan :
·
Alamat Kantor :
·
Alamat Usaha :
·
Nomor tlp / Fax :
·
Email :
b. Kendaraan dan Barang :
·
Nama / Jenis B3 :
·
Tempat pemuatan :
·
Tempat
Pembongkaran :
·
Lintasan (Rute yang
dilalui) antara lain :
- Jalur ………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
·
JumlahKendaraan :
…….. ( ……….. ) unit kendaraan
No.
|
Nomor Kendaraan
|
Nomor Buku Uji Kendaraan
|
Konfigurasi Sumbu
|
1.
|
|
||
2.
|
|
2. Bersama permohonan ini terlampir data-data
perusahaan antara lain sebagai berikut :
- Surat rekomendasi dari Kementerian Lingkungan Hidup
Republik Indonesia;
-
Akta Pendirian Perusahaan;
-
Foto copy Buku Uji Berkala Kendaraan;
-
Foto copy STNK.
- Foto
Kendaraan
3. Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk
dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
PT. …………………….
…………………………….
No comments:
Post a Comment