Surat Permohonan Izin Pengangkutan B3

                                                                                                       Jakarta,  ………………. 2012

Nomor              :  …………………………………..

Lampiran          : 

Perihal             :  Permohonan  Izin Penyelenggaraan

                          Pengangkutan  Barang Berbahaya (B3)

                          

                                                                                          Kepada

                                                                                 Yth.  Direktur Jenderal Perhubungan Darat

                                                                                          c/q Direktur LLAJ

                                                                                          Gedung Karya Lt. 8

                                                                                           Jl. Merdeka Barat  No. 8

                                                                                          di –

                                                                                                                J A K A R T A

1.   Sesuai dengan pasal 12 dan 13 Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 69 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan, dengan ini kami mengajukan Permohonan Surat Izin Penyelenggaraan Barang Berbahaya (B3), dengan data sebagai berikut :

a.   Perusahaan                               :

·         Nama Perusahaan               :  

·         Alamat Kantor                    :  

                

·         Alamat Usaha                     :  

                                                                    

·         Nomor tlp / Fax                   :  

·         Email                                  :

b.   Kendaraan dan Barang              :

·         Nama / Jenis B3                  : 

·         Tempat pemuatan                :

·         Tempat Pembongkaran        :  

                                                      

·         Lintasan (Rute yang dilalui) antara lain :  

-  Jalur ………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

·         JumlahKendaraan               : …….. ( ……….. ) unit kendaraan

No.	Nomor Kendaraan	Nomor Buku Uji Kendaraan	Konfigurasi Sumbu
1.
2.

2.   Bersama permohonan ini terlampir data-data perusahaan antara lain sebagai berikut :

      -  Surat rekomendasi dari Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia;

      -  Akta Pendirian Perusahaan;

      -  Foto copy Buku Uji Berkala Kendaraan;

      -  Foto copy STNK.

      -  Foto Kendaraan

3.  Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                      Hormat kami,

                                                                                                     PT. …………………….

                                                                       

                                                                                                     …………………………….